Der Zahnarzt muss die Diagnose mit Leitsymptomatik und grundsätzlich die Therapieziele spezifizieren. Wir empfehlen hier aus den Spalten 2 und 3 des Heilmittelkatalogs zu benennen, welche Leitsymptomatik mit welchem Ziel therapiert werden soll. Soweit medizinisch indiziert grundsätzlich nur ein vorrangiges und soweit erforderlich ein ergänzendes Heilmittel entsprechend dem Heilmittelkatalog Zahnärzte ankreuzen. Rechts ist die Verordnungsfrequenz entsprechend den Vorgaben im Heilmittelkatalog anzugeben.
Bei einer Verordnung außerhalb des Regelfalls ist die Verordnungsmenge so zu bemessen, dass die Behandlung einen Zeitraum von bis zu zwölf Wochen umfasst und eine zahnärztliche Untersuchung gewährleistet ist.